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肺尖部癌切除术

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fèi jiān bù ái qiē chú shù

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operations for apical lung cancer

手术名称编辑本段回目录

肺尖部癌切除术

别名编辑本段回目录

肺尖癌切除术

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胸外科/肺手术/肺部恶性肿瘤的手术治疗/非小细胞肺癌

关于肺尖部癌编辑本段回目录

肺尖部癌(apical lung cancer)通常特指位于胸廓上口处的原发性支气管肺癌,约占肺癌总数的5%,过去称为肺上沟瘤(superior pulmonary sulcus tumor;superior pulmonary sulcus carcinoma)或Pancoast瘤(Pancoast tumor)。由于胸顶部脏、壁层胸膜紧贴,呼吸时活动度小,该部位的肿瘤生长蔓延至胸膜后,极易直接浸润邻近的胸膜顶及胸廓上口等结构,可引起一系列的特殊临床表现,即所谓“Pancoast综合征”。既往认为肺尖部癌因广泛的局部浸润而不易或不能手术切除,近年来随着手术技术的改进和对肿瘤生物学特性认识的提高,多数病例采用切除病变,辅以放、化疗的综合方法,疗效明显改善。

1932年Pancoast首先描述了肺上沟瘤的临床特征,即“肩部疼痛并沿臂部放射,Horner综合征,手部肌肉萎缩,胸部X线片见胸顶部小的密度均匀的阴影,不同程度的肋骨破坏,常有椎体侵犯”,后来即称之为Pancoast综合征,原发肿瘤称为Pancoast瘤。1973年Paulson强调Pancoast瘤是发生于上肺外周部的原发性支气管肺癌,典型特征是直接侵犯胸廓上口处的重要结构,包括臂丛下干、肋间神经、交感干及星状神经节、锁骨下血管、邻近的肋骨(第1~3肋)和椎体等,产生严重、持续的第8颈神经(前臂尺侧和小指、环指)、第1胸神经根(上臂至肘部尺侧)分布区域疼痛,常引起Horner综合征。Pancoast瘤由于其特殊的部位及其生物学行为,在病程的早期就可累及邻近的结构出现Pancoast综合征,甚至X线胸片尚不能发现肿块或肿块很小时即可出现Pancoast综合征,而肺门、纵隔淋巴结及远处转移发生较晚;其他肺上叶肿瘤在自然病程的晚期累及胸廓上口结构时,也可表现为Pancoast综合征,为肿瘤的晚期表现,是与Pancoast瘤在诊断和治疗上完全不同的病变。

1.胸廓上口的解剖

正常人体解剖学无“肺上沟”这一名词,Pancoast最初认为“肺上沟”是锁骨下动脉在胸膜顶和上肺尖部通过时所形成的沟;后来Teixeira 和Kubik等认为所谓“肺上沟”只是指上界为第一肋弓、内界为纵隔胸膜的高位脊肋沟。“肺上沟”的概念比较含糊,目前倾向于用肺尖部癌这一名称取代Pancoast瘤、肺上沟瘤,其解剖定位是位于胸廓上口。

胸廓上口前界为胸骨柄,后界为第1胸椎体,两侧为第1肋骨。进出胸廓上口的结构有胸膜顶、锁骨下动脉和静脉、胸导管和右淋巴导管、迷走神经、膈神经等。胸膜顶是肺尖部的壁层胸膜,突入颈根部,高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm。第7、第8颈神经位于胸膜顶后上方,向外侧行走,第7颈神经汇入臂丛中干,第8颈神经与第1胸神经联合形成臂丛下干。颈交感干位于脊柱两侧,颈下神经节与第1胸神经节融合形成的星状神经节,位于胸膜顶后方、第1肋颈前方。

前、中斜角肌和后斜角肌分别止于第1、第2肋,覆盖胸膜顶的前、外及后方,将胸廓上口分为三部分。前部(前斜角肌之前)包括颈阔肌、胸锁乳突肌、颈外和颈前静脉、肩胛舌骨肌下腹、锁骨下静脉和颈内静脉及其主要属支以及斜角肌脂肪垫;中部(前、中斜角肌间)包括前斜角肌及其前方的膈神经、锁骨下动脉及其主要分支(肩胛后动脉除外)、臂丛神经干以及中斜角肌;后部指中斜角肌后方的区域,有胸1神经根、交感神经链和星状神经节、椎体和椎间孔及椎前肌(图5.4.2.1.3-1)。

根据肿瘤在胸廓上口所处的位置(图5.4.2.1.3-2),肺尖部癌分为前位、中位和后位三类。通常肿瘤首先累及其所在区域的组织和结构而出现相应的临床症状,例如前位肿瘤易致上腔静脉综合征和膈神经麻痹;中部肿瘤易导致臂丛神经干受压或受侵症状;后位肿瘤易累及臂丛下干而出现肩部、上肢的疼痛,或累及星状神经节出现Horner综合征。

2.临床病理

肺尖部癌属周围型肺癌。病理组织学类型上,鳞癌约占60%,恶性程度较低,生长较慢,远处转移发生较晚;其余为大细胞癌和腺癌,恶性程度较高,预后较鳞癌差;小细胞肺癌少见。

3.临床表现

发病年龄在20~80岁,多数为40~70岁。男女之比为6∶1~11∶1。本病在病程的早期就发生肺外侵犯,肺外表现为主而肺部症状出现较晚。临床表现具有一定的特征性:①疼痛为最常见的症状。起病初期疼痛常局限于患侧肩部和肩胛骨的内侧缘,继而扩展到上臂和肘部(第1胸神经根受累),以后可蔓延到前臂尺侧和小指、环指(第8颈神经根受累)。肿瘤累及肋骨和椎骨后疼痛明显加剧,患者常托起患侧肘部以减轻肩部和上肢的张力和疼痛。②当肿瘤直接累及支配头颈部的交感神经节(星状神经节)时出现Horner综合征,表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部及上肢无汗。③当肿瘤浸润臂丛神经下干时,患侧手部无力,可出现肌肉萎缩。④肿瘤累及脊椎时可能出现相应节段椎管和脊髓的压迫症状。⑤由于肿瘤位于外周,很少累及较大支气管,多无肺部症状,少数患者可有咳嗽和痰中带血。⑥晚期患者可因累及喉返神经、膈神经、上腔静脉等而出现相应的症状,也可出现远处转移的症状。

4.诊断

肺尖部癌的诊断除依据典型的症状外,还要靠影像学检查和其他检查。通常应明确组织学诊断,以排除发生于肺尖及邻近结构的其他病变。

在普通X线胸片上,病变可显示为肺尖部的片状或团块状阴影,部分患者可仅有胸顶部胸膜增厚,显示为胸顶部新月状阴影。有时肿瘤小且隐藏于锁骨和第1肋后,容易漏诊。当后前位胸片影像有怀疑时,加摄胸部前弓位片,有助于肺尖肿瘤的显示。部分患者合并高位肋骨或椎骨的破坏征象。

胸部CT可明确肿瘤的位置及软组织受累的范围,有无肋骨、椎骨破坏及其程度,肺门和纵隔淋巴结有无肿大,是病变分期的主要依据。磁共振检查能提供冠状面和矢状面图像,可以更好地显示病变上下极的浸润范围,鉴别锁骨下血管、臂丛神经与肺尖癌的关系,有无脊髓压迫或侵犯,判断肿瘤侵犯这些结构的程度。如果磁共振检查不能明确血管受侵的程度,可行血管造影及Doppler超声检查(图5.4.2.1.3-3~5.4.2.1.3-5)。

少数患者可从痰液脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查获得病理诊断,但大部分患者只能依靠穿刺活检或直接切取活检明确诊断。穿刺活检要求定位准确,避免重复穿刺。穿刺前的病灶定位可采用“肺癌早期诊断立体定位仪”三维立体定位,亦可在X线荧光透视或CT等引导下进行病灶定位。采用细针穿刺可以减少并发症,如能采用特制不带针芯的细针则更为安全有效。在诊断仍有怀疑而不能排除肺尖癌的病例,可经锁骨上胸腔径路切开胸顶胸膜直接切取病变标本,以获得病理学诊断。

斜角肌淋巴结活检用于可触及的斜角肌肿大淋巴结。如果CT显示纵隔淋巴结肿大,可行纵隔镜或小切口前纵隔切开活检。还应通过一些其他辅助检查如头颅CT、肝脏B型超声等除外胸腔以外的转移。

5.治疗

目前肺尖部癌的治疗多采用手术为主的综合方案。多数学者主张术前给予中等剂量(30~45Gy)放疗,尤其是肿瘤外侵范围较广泛的病例,有可能使病变范围缩小或更为局限,不但可以增加手术根治切除的机会,同时还可能减少术中癌细胞的播散。对未能根治性切除或胸内淋巴结转移而无法彻底清扫切除者可给予术后放疗。术后常规给予辅助化疗。

适应症编辑本段回目录

肺尖部癌切除术适用于:

1.肺尖部癌估计能手术切除者。

2.经放疗后病变明显缩小或局限,估计能切除者。

3.术前病理确诊为小细胞肺癌且病变局限,接受新辅助化疗1~2个疗程后可考虑手术治疗。

禁忌症编辑本段回目录

1.严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。

2.臂丛神经、椎旁区(特别是椎间孔)、椎体或椎板广泛受侵者。

3.肿瘤有远处转移者。

4.肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。

术前准备编辑本段回目录

1.同一般肺癌术前准备。

2.疑有锁骨下动脉受累可能切除血管者,备好人造血管及补片。

麻醉和体位编辑本段回目录

气管内插管,静脉复合麻醉。根据切口选择合适体位(侧卧位或仰卧位)。

手术步骤编辑本段回目录

肺尖部癌根治手术应包括肺部病灶及肺门纵隔淋巴结、邻近胸壁和胸廓上口受累软组织及血管、神经等结构的整块切除(en bloc)。传统的手术入路是后外侧开胸径路,1993年Dartevelle首次描述了经颈前部径路肺尖部癌根治性切除手术。通常认为,后外侧径路便于暴露椎旁、胸壁、胸廓上口中后部及上肺结构,是肺尖部癌根治的基本术式,经颈前部径路可以更好地暴露胸廓入口处的结构,尤其在锁骨下血管受侵或累及臂丛神经时,有利于肿瘤的根治性切除。下面分别予以介绍:

1.后外侧径路(Paulson术式)

取侧卧位,患侧向上,患侧上肢伸向头侧前方并固定,显露出腋窝及肩胛区。消毒术野,其范围上至颈根部,下至肋弓,前至前正中线,后至健侧肩胛下线。取延长的后外侧斜切口,后缘与肩胛骨平行,向上至肩胛冈水平以上,向下旁开2横指绕过肩胛下角止于腋前线(图5.4.2.1.3-6)。分离切断斜方肌和背阔肌,切断前锯肌在高位肋骨,尤其是第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨,显露胸廓上口,将后锯肌自第2~5肋附着点处切断,分离至一侧待用。

自计划切除肋骨的下方进入胸膜腔,例如,第3肋骨受侵,切口应在第5肋上缘,如第1、2肋须切除,则应自第3肋上缘进胸。手伸入胸腔探查肿瘤(图5.4.2.1.3-7),判断肿瘤范围,肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等,判断能否行根治性切除。将肋骨撑开器置于肩胛骨下面与第3或第4肋之间,解剖分离可分为术野前部、上部及后部三个步骤进行。先行前部解剖:切断第3、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌,前界至少距肿瘤5cm,确认锁骨下静脉后,由第1肋骨中部向前解剖,用第1肋骨剪或线锯离断第1肋(图5.4.2.1.3-8)。上部解剖:将第1肋牵向下方,暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点,其前方为锁骨下静脉,后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌,向后解剖至臂丛,在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间,将中斜角肌自第1肋附着点处切断。

术野后部解剖:手探入胸腔,第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断,将第1肋牵向下方显露并切断臂丛下干,切断第2、3肋,继续向下解剖,牵开骶棘肌,将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围(图5.4.2.1.3-9)。术野后部解剖亦可自下而上进行,即按顺序切断第3、2、1肋骨。

肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除,累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建(端端吻合或间置人造血管)。必要时锁骨下动脉分支,包括内乳动脉、甲状颈干,椎动脉均可切除。

肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除,侵及骨质可小心凿除,切除受累椎体1/4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔(Ⅲb期),一般不能切除;若肿瘤局限于一个椎体,仍可有选择的手术治疗,以争取延迟或预防脊髓受压。

至此,胸壁除与肿瘤相连部分外已完全游离(图5.4.2.1.3-10)。根据肺尖部癌累及肺上叶情况决定肺切除范围,多数需行上肺叶切除,并清扫肺门和纵隔淋巴结。

常规放置两根胸腔引流管。胸壁缺损酌情处理,一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。若切除肋骨3根以上,胸壁缺损较大,应酌情用人工材料修补缺损。

2.经颈前部径路(Dartevelle术式)

取仰卧位,肩背部垫一软枕使头颈部后仰,头偏向健侧,患侧上肢外展。消毒术野,其范围上至乳突,下至剑突平面,内侧至健侧锁骨中线,外侧至腋中线。

采用“L”形颈部切口,先沿胸锁乳突肌前缘向下,在锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟(图5.4.2.1.3-11)。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳突肌胸骨端,将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离,掀开肌皮瓣,充分显露颈部及颈胸连接部。

切断肩胛舌骨肌下腹,切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴结,离断胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后,术者用手沿气管食管沟探查同侧上纵隔,确认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1/2。

先切断颈静脉,再依次切断至锁骨下静脉的各分支,左侧需结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端有利于显露无名静脉的汇合处,缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉显露,如锁骨下静脉受侵可予切除,肿瘤直接侵及无名静脉也可考虑一并切除。

在第1肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌,若肿瘤侵及该肌肉上部,则在颈3至颈6椎体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意膈神经的位置,以免造成不必要损伤影响术后恢复,要尽量保护。

分离锁骨下动脉:切断锁骨下动脉分支以增加其活动度,椎动脉仅当受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性疾病时方可离断。肿瘤贴附锁骨下动脉,可在血管外膜下解剖出(图5.4.2.1.3-12);若血管壁受侵,则应在控制远心端和近心端后切除部分锁骨下动脉,肿瘤切除后血管重建通常在先游离颈动脉和锁骨下动脉后行切断端的端端吻合,也可采用6mm或8mm的聚四氟乙烯人造血管间置。

中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断,尤其当肿瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈8和胸1神经根容易确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。于颈7至胸1椎体前面切断椎前肌、交感神经链和星状神经节,这样既能达到胸廓上口主要淋巴管引流的肿瘤学清扫目的,又可较好显露椎间孔。胸1神经根在椎间孔侧面近肿瘤处切断,有时肿瘤累及臂丛平面较高,一般也不须切除胸1以上平面的神经根即可达到臂丛神经松解。注意避免损伤胸外神经和胸长神经以免术后出现翼状肩胛。

继续完成胸壁的切除,第1肋自肋骨和软骨连接处切断,第2肋自肋弓中部切断,第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离,后部肋骨自第1、2或3椎体横突处离断,进而整块切除肿瘤和上肺叶。一般不须加后外开胸切口,单用经颈前切口即可完成上肺叶切除和第1至第4肋的胸壁切除。

置上、下方胸腔闭式引流管,颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流,缝合胸锁乳突肌后分二层缝合关闭颈部切口。

术中注意要点编辑本段回目录

1.认真研究术前检查资料,初步判定肿瘤累及范围,然后选择后外侧开胸切口或经颈前部切口;进胸切口通常经第3或第4肋间,但务必计划将受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在胸壁整块切除之中。

2.在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时,术者应将左手示指置于斜角肌后缘以保护锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。

3.当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断,可从拟定切除的最下一节椎体横突开始切断横突,操作时应注意避免伤及脊髓腔。若椎间孔处出现不易控制的出血或脑脊液漏,可用肋间肌片缝盖止血及止漏,但不宜用电凝,也不宜用氧化再生纤维化再生纤维素或可吸收明胶海绵,因可能引起血肿及脊髓受压等严重后果。

4.经颈前部切口如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯,应加作偏后的后外侧小切口或颈前操作结束后变动体位另加后正中切口。

并发症编辑本段回目录

肺尖部癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症如出血、血胸、肺部感染、支气管胸膜瘘和脓胸等外,还可出现下列比较特殊的并发症:①切除交感神经链和星状神经节后,患者出现继发性Horner综合征;②切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常,但不影响运动功能;③损伤硬脊膜后如未及时处理,可出现脑脊液漏,并发感染则后果严重。

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