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眼科常规

标签: 眼科常规 病案记录 眼科情况 一般注意点 眼科常用缩写词或符号 常用免疫疗法 免疫抑制疗法 适应症 方法及内容 注意事项 自血疗法 适应症 方法及内容 结膜下注射法 球后注射法 经皮肤注射法 经结膜注射法 局部用药常规 病室一般护理常规

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病案记录编辑本段回目录

眼科情况

1.视力  分别记录左、右眼的远视力,小孔视力(瞳孔大时),近视力,戴镜远近视力,镜片度数。

2.眼睑  ①皮肤:有无松弛、浮肿、淤斑、红肿、皮疹、包块、脓肿、溃疡、压痛或捻发音。②形态:睑裂大小、对称否,有无眼睑缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全等。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、疏密,有无脱落、变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器  ①泪腺:局部皮肤有无红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置、有无闭塞。③泪小管:有无狭窄、闭塞。④泪囊:局部皮肤有无红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕,有无分泌物挤出及其性质。⑤鼻泪管:有无狭窄、闭塞。

4.眼球  ①存在否:缺损者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状、位置(突出、陷下或偏斜)、搏动。③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

(1)睑结膜:①贫血或充血(弥漫性或局限性充血)。②光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、睑板腺可见否。③乳头肥大、滤泡及瘢痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④有无出血、溃疡、坏死、异物、结石、新生物、睑球粘连等。⑤有无分泌物、性质、多少。

(2)球结膜:①充血范围及程度、注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑、透明、湿润、干燥,有无毕托(Bitot)斑、色素沉着。③有无疱疹、溃疡、损伤、异物。④有无睑裂斑、翼状胬肉、血管瘤痣及新生物等。

6.角膜  ①形状、大小、厚薄、弯曲度。②表面光滑、粗糙或凹凸不平。③透明度、混浊(瘢痕性或浸润性)的大小、形态、位置、深浅、染色情况。④有无新生血管(深浅、位晋、范围、形状)、新生物、色素、异物、损伤、角膜后沉着物,有无水肿、后弹力层皱褶等。⑤感觉。

7.巩膜  颜色:有无色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤等。

8.前房  ①深度:双眼比较。②房水:有无房水闪光、浮游颗粒、渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

9.瞳孔  大小、形状、位置,对称否。有无闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。

10.虹膜  ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③有无充血、肿胀、萎缩、缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、离断、瘢痕。④有无新生血管、结节新生物、异物。

11.睫状体  有无压痛。

12.晶体  有或无,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。

13.玻璃体  有无混浊及出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度),纤维增殖、新生血管等。

14.眼底(绘图)  ①视盘:颜色、边界、形状,有无隆起(以屈光度数表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。②黄斑部:中心凹光反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、色素、裂洞或囊样变性。③视网膜血管:有无弯曲,怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度,管腔大小,是否规则,动脉与静脉的比例及交叉处情况,管壁有无白鞘。④视网膜:颜色,有无水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、瘢痕(以上各点写明形状、大小、部位)、新生物、寄生虫、异物和新生血管等。⑤视网膜脱离:部位、范围、高起度数、裂洞(绘图),有无增殖性改变如固定皱襞或纤维膜等。

15.其他检查  ①裂隙灯活体显微镜检查(绘图)。②前房角镜检查(绘图)。③眼压检查(注明测定方法、时间,是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。④视野检查(平面视野及周边视野检查,自动视野计检查等)。⑤色觉检查。

一般注意点

病案书写同医护记录篇,可以用图表式病历,但须注意下列各项:

1.主诉  应注明眼别。

2.现病史  详细记录眼病发病过程及治疗情况,如曾在他处治疗,应记载其诊断及治疗经过,并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史  详细记录眼病与眼病有关的全身病史。

4.个人史  记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯与周围环境。

5.家族史  记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

6.体格检查  眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格式病历,应按表格填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科常用缩写词或符号

左眼(OD),右眼(OS),双眼(OU),指数(CF),手动(HM),光感(Lp),无光感(NLp),散光轴(ax),散光轴在九十度(ax90°或x90°),屈光度(D),凸透镜符号(+),凹透镜符号(-),球面镜(Sph或S),圆柱镜(Cyl或C),三棱镜屈光度(△),瞳孔距(pd),耶格(Jacger)近视力表1-7号字(J1-7),角膜厚度(CK),荧光素染色(FI),角膜后沉着物(Kp),视乳头直径(pD),眼内压(IOp),眼电图(EOG),视网膜电图(ERG),视觉诱发电位(VER,VEp),人工晶体(IOL),白内障囊外摘除术(ECCE)。

常用免疫疗法编辑本段回目录

1.高效价动物免疫血清  如特制抗绿脓杆菌免疫血清,局部应用于绿脓杆菌角膜溃疡。

2.丙种球蛋白特异性抗体  适用于病毒性角膜炎、结膜炎等。可用于滴眼,4-6/d,宜于抗病毒药联合应用;或0.3ml-1ml球结膜下注射,1/d。

3.其他生物制剂  ①转移因子:可用于带状疱疹,泡性结膜炎等。②干扰素或其诱导剂:可治疗流行性角膜结膜炎、痘苗性角膜炎、疱疹性角膜炎等。

免疫抑制疗法编辑本段回目录

适应症

顽固性葡萄膜炎、交感性眼炎、Behcet综合征、蚕蚀性角膜溃疡、翼状胬肉(术后)等。

方法及内容

1.环磷酰胺  滴眼用1%溶液(0.1g,加5%葡萄糖液10ml振荡溶解),4-6/d;成人静注量0.1g-0.2g,溶于10ml-20ml生理盐水,每日或隔日1次;口服每日0.1g-0.2g,分2次服,总剂量8g-10g为一疗程(一般总量达2g-6g见显效以后,根据病情、耐受程度及毒性反应轻重、适当减少用量)。

2.噻哌  0.05%(1:2000溶液)滴眼,4-6/d,可连续用2周。

3.可的松类  眼科常用小剂量与以上各种免疫抑制剂配合应用,以减少副作用。局部常用0.5%醋酸可的松或0.02%-0.05%地塞米松眼药水滴眼,4-6/d;氢化可的松混悬液(25mg/ml)或氢化泼尼松混悬液(25mg/ml)0.3ml-0.5ml,或地塞米松2.5mg-5mg结膜下、球旁或球后注射,1-2/周。

注意事项

全身用药前须作免疫功能试验及血象检查。治疗中应注意全身及局部反应,定期复查血象(1—2/周),白细胞低于4×109时应即停药。

自血疗法编辑本段回目录

适应症

局部应用治疗结膜角膜化学烧伤、角膜溃疡、角膜血管翳等。

方法及内容

1. 滴眼  取患者静脉血3ml~5ml,加入适量抗凝剂,滴眼1/h(须冷藏保存,严防亏染)。

2.球结膜下注射  取患者静脉血,经离心后抽血清0.5ml~1ml作球结膜下注射,1~2/周。

结膜下注射法编辑本段回目录

1.滴0.5%地卡因液,1/min,共2-3次。

2.核对所用药液和眼别后,以左手拇指与示指分开上下睑(必要时可用开睑器或开睑钩),以右手持注射器,将针头(一般用号皮内注射针头,长1.5cm)与角膜缘平行,靠近穹窿部注射于球结膜下,避免伤及角膜和结膜下血管。

3.对眼球震颤患者可用固定镊固定眼球后注射。

4.注射完毕,滴抗生素液或涂眼膏。

球后注射法编辑本段回目录

经皮肤注射法

(1)核对注射液及受注射之眼,用碘酊和乙醇消毒下睑外侧皮肤。严格执行无菌操作。

(2)嘱患者向鼻上方注视,保持眼球不动。以4cm长的5号针头,在眶下缘外1/3交界处经皮肤垂直刺入,当针头达眶壁前,向内上方倾斜,朝眶尖前进,共深入约3.0cm-3.5cm,抽吸空针,如无回血,即徐徐注入药液。

(3)注射完毕后,压迫1min。

经结膜注射法

(1)核对注射液及受注射之眼,按结膜下注射法准备结膜。

(2)用左手指牵开下睑,嘱患者眼向鼻上方注视,保持不动。以5号针头于下穹窿部外中1/3交界处刺入结膜,当针头进入约1.5cm后,微微向鼻上侧倾斜,继续刺入,共约2.5cm-3.0cm。

(3)其他操作同经皮肤注射法。

局部用药常规编辑本段回目录

1.每次治疗或检查眼部前后,均须洗手.以免交叉感染。

2.滴药前须仔细查对瓶签、姓名与左右眼。特殊药物应贴不同颜色的瓶签,并应放于瓶架的固定位置。

3.应用散瞳药或能致痛的眼药,须事先告诉患者以消除顾虑。

4.对角膜溃疡患者,在用药或检查时切忌压迫眼球,以免穿孔。

5.滴药或冲洗时,一般先右眼后左眼,以免错用眼药;但如右眼疑为传染性眼病则先左眼,以免两眼间传染。

6.用药前以干棉球吸去眼泪,以免冲淡药液,一眼须滴数种药液时,两药间至少相隔3min,以免减低疗效。

7.滴阿托品等毒性药液后,应以手指压迫泪囊2min-3min,以免中毒(小儿更应注意)。

8.滴用荧光素等带色药液,应注意勿使外流,以防污染面部及衣服。

9.药物应经常灭菌,防止细菌污染。

病室一般护理常规编辑本段回目录

1.按照病室工作总则、医护工作要点及一般疾病护理常规施行。

2.注意患者眼部敷料是否松紧合适、是否移位,术后敷料下是否渗血,眼垫是否被泪液浸湿,坐卧姿势是否合适,是否戴有小孔眼镜或黑色眼镜,是否违背医嘱阅读书报或过早过多用目力。如有不合,应即纠正。

3.巡诊时,须预备电筒、检眼镜、换药用具及浸手用2%甲酚皂液或0.1%过氧乙酸液等。

4.治疗室

(1)每日按计划准备所需要的全部敷料、器械、药品与拆线用锐剪及无齿镊等。

(2)对卧床患者,应准备换药车或换药盘在床边换药;能下床患者,可在治疗室换药。每次换药完毕应洗手或用消毒液泡手后,再给第二个患者换药。

(3)用完的器械拭去油污后,将锐刃及钝性器械分别浸在器械溶液内30-60min消毒备用。用过的换药包,经清洁处理后,送高压蒸气灭菌。药品每周灭菌1次,盐水棉球应每日灭菌1次。

(4)治疗室每日紫外线照射消毒1次。

(5)暗室 ①每周清洁及整理镜片2次,注意有无遗失及错放;检查其他验光设备,如试镜架,近视力表、检影镜等。②随时注意贵重仪器如裂隙灯、激光机、视野计等的保护与清洁(应有专人保管、定期检查);不用时盖上防尘罩,拔下电插头。

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