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直肠阴道瘘修补术

直肠阴道瘘修补术(repair of rectovaginal fistula)

病因

直肠阴道瘘的病因与膀胱阴道瘘相似,常见于产伤、手术创伤和放射性创伤。

症状

根据瘘孔与肛门或阴道口的距离,分为低位和高位瘘孔。均表现为有大便自阴道溢出,严重时大便不能自控。

适应证

直肠阴道瘘。

麻醉方法

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

手术时机

一般在术后出现的小瘘管,经保守治疗包括抗感染和加强瘘管局部的清洁,可在1~2月后获痊愈。经保守治疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术。射线所致的直肠阴道瘘应等待约1年再考虑手术。癌瘤患者需在肿瘤已治愈后才能考虑手术处理。生育年龄患者,应在月经后5~7天手术。

术前准备

1.肠道准备 术前进3天流质饮食,同时口服肠道抗生素。手术前晚及当日晨清洁灌肠。

2.外阴及阴道准备 术前3天,以1∶5000高锰酸钾坐盆,消毒棉球擦拭外阴及阴道

手术步骤
低位直肠阴道瘘修补术

适用于近外阴及肛门位置较低的瘘孔。此类瘘孔常较大,有时合并有肛门括约肌功能不全,需将瘘孔以下的会阴部及肛门括约肌自正中切开,再行修补。

1.体位及消毒 取截石位。常规消毒外阴及阴道

2.切口 沿瘘孔瘢痕外侧缘作瘘孔形同的切口。对大瘘孔需做从瘘孔下缘至肛门正中的切口(图1)。



直肠修补术直肠修补术
             
图1 切口图2 切开肛门

3.切开肛门 沿正中线切开,起自肛门括约肌及会阴部,达瘘孔边缘(图2)。

4.分离阴道和直肠壁 瘘口有较明显瘢痕时,先切除之,但不宜太多,以免修补后阴道、直肠狭窄。再沿瘘孔作锐性和(或)钝性分离阴道及直肠的粘膜(图3)。

图3 分离阴道与直肠壁图4 分两层缝合直肠壁

5.缝合直肠壁 自直肠粘膜边缘顶上1cm处,分两层内翻、间断、缝合直肠壁(图4)。

6.缝合肛门括约肌 在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端,向中线拉拢,行“8”字缝合(图5)。

图5 缝合肛门外括约肌图6 缝合直肠筋膜

7.缝合直肠筋膜 间断缝合直肠筋膜(图6)。

8.检查肛门括约肌及直肠 以手指插入肛门,嘱病人收缩肛门时,可有收缩感,提示肛门括约肌已缝合完好,亦可检查直肠缝合口情况。

9.缝合提肛肌 两侧提肛肌行对应间断缝合2~3针(图7)。

图7 缝合提肛肌图8 缝合阴道

10.缝合阴道壁 阴道壁行间断缝合,至处女膜痕对合处(图8)。

11.缝合会阴皮肤(图9)。

图9 缝合会阴

12.检查直肠及阴道阴道应可容二指,肛门通过一指略松,且有括约肌收缩感。肛门太紧可引起排便困难,术时应注意。

13.术毕阴道内填以碘仿纱布,72小时取出。

高位直肠阴道瘘修补术

修补方式基本上与膀胱阴道瘘修补术相同。在阴道壁与直肠壁间,分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分开,分离的范围距瘘孔1~1.5cm,分两层缝合直肠壁。再缝合阴道粘膜。术毕检查直肠缝合口情况。阴道内塞入碘仿纱布。

如瘘孔仅位于阴道穹窿,且子宫已切除者,与高位膀胱阴道瘘的修补相似,可行高位阴道闭合术(参见膀胱阴道瘘的相应部分)。瘘孔较大者,为保证修补成功,在行修补术前约2~3周,应行暂时性的乙状结扎造口术,使粪便改道,在瘘修补术后6~8周再将结肠造口闭合。

常见失误分析

导致手术失败的因素与膀胱阴道瘘相似。

术后处理

1.进食无渣半流质饮食5天,以控制大便。

2.服用肠道抗生素3~5天。

3.术后第5天,每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂,连续3日。伤口未愈合前,排便忌用腹压。

4.保持外阴清洁 行低位瘘修补术者,术后消毒棉球擦拭外阴,更换敷料。

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