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上睑提肌缩短和徙前术

拼音

shàng jiǎn tí jī suō duǎn hé xǐ qián shù

上睑提肌缩短和徙前术

适应证

部分性上睑下垂。

术前准备及麻醉

要做好上睑下垂矫正术,术前必须了解下述几点:

1.上睑提肌功能 医师用两手拇指压住患者眉弓部,嘱患者向下,向上方向注视。如眼睑完全不动,表示提上睑肌功能消失,如向上方法视时,眼睑稍能上举,表示上睑提肌功能减弱。

2.上直肌功能 提起双眼上睑,嘱患者向上方注视了解上直肌功能。嘱患者闭眼,医师撑开患者上睑,观察眼球位置,如角膜仍在原位,说明缺乏Bell现象。术后眼睑闭合不全,角膜暴露,容易发生并发症。

3.下颌瞬目联带运动 当患者咀嚼或向两侧活动下颌时,观察有无瞬目反射的联带运动。如有上述现象不适宜作上睑提肌缩短术类手术。

4.新斯的明试验 除外垂症肌无力。

5.可卡因试验 除外交感神经性下垂。

6.注意眼球位置,眼球运动,有无复视等。

患者如合并有较为明显的内眦赘皮,应先手术予以矫正。

关于儿童上睑下垂的手术时机问题,一般安排在3岁以后进行,因为患儿年龄过小,各部分组织发育尚不完善,容易导致失败。3岁以后的单侧性完全性上睑下垂应尽早给予手术,否则容易发生弱视。双侧部分性上睑下垂可暂不手术。双侧完全性上睑下垂可以手术治疗,避免发生皱额、耸眉、头部后仰的特殊姿态,一旦养成,不易矫正。

手术在局部麻醉下进行。

手术步骤

皮肤结膜联合切口的上睑提肌缩矫正及徙前术

1.眼睑拉钩翻转上眼睑,充分暴露上穹隆,用TB针头于穹隆结膜下注入0.5ml局麻药。于两侧穹隆结膜各作一竖行结膜小切口,长约5mm。用虹膜恢复器由一侧结膜切口进入。于穹隆结膜与下方的Müller肌间作潜行分离。由另一侧结膜切口伸出。向下分离达睑板上缘,向上达穹隆顶部,但不分离球结膜(图1)。

图1图2

2.于眼轮匝肌与睑板间作浸润麻醉,并由此向上睑提肌方向注入适量局麻药约共3ml。结膜囊内置入金属垫板,按对侧眼垂睑线或正常垂睑位置切开皮肤、眼轮匝肌,暴露睑板。切除切口以下的眼轮匝肌。由睑板而向上分离眶隔,水平切开眶隔,分离下方的眶脂肪,暴露上睑提肌腱膜(图2)。

3.用钝头剪在上睑提肌两侧作穿透性小切口,直血管钳夹住睑板上缘的上睑提肌腱膜,于睑板上缘切断上睑提肌腱膜(图3)。

图3图4

4.术者左手拿住血管钳轻轻向外牵引,使上睑提肌紧张,用弯剪顺上睑提肌两侧伸入眶内,剪开上睑提肌两侧的内外角及节制韧带,随着节制韧带逐渐剪断,术者手中觉得上睑提肌渐之向外松动。术者可用手指顺上睑提肌两侧伸入眶内,触摸有无索条状物伸展于上睑提肌两侧,如无此感觉,表明节制韧带已经完全剪断(图4)。

嘱患者睁开健眼向正前方注视,将术眼上睑缘按健眼睑裂高度放于适当位置,上睑提肌平整铺于睑板表面,并轻轻拉紧以期恢复肌肉张力。标出应予切除的肌肉长度(图5)。

图5图6

5.于该处作三针褥式线环,两侧的线环应较中央的线环稍靠前(图6)。

6.将上睑提肌固定缝合于睑板中央部,先打活结。取下血管钳及眼睑拉钩,观察两眼睑裂是否对称,一般术眼睑裂应略大于健眼1~2mm。过矫或矫正不足时可修正线环位置。最后结扎缝线,剪短线头。于缝线下2mm剪去多余的上睑提肌(图7)。

图7图8

7.检查睑缘和睫毛位置,如无内翻、睫毛方向合适,于原位作皮肤切口的睑板固定缝合。

下睑缘于局麻下作两针牵引缝线,将下睑拉向上,以资保护角膜。结膜囊内涂抗生素眼膏,盖消毒眼垫,压迫包扎(图8)。

结膜切口的上睑提肌缩短和徙前术

1.用眼睑拉钩翻转上睑,充分暴露上穹隆部,于穹隆结膜与Müller肌间注入局麻药0.5ml,位置宜浅。于睑板上缘平行睑缘切开穹隆结膜,向上细致分离其下方的Müller肌,达穹隆顶部(图9)。

图9图10

2.上方结膜创缘均匀作三针线环,暂不结扎,缝线用血管钳夹住,固定于手术巾上。睑板上缘的上睑提肌腱膜上同样作三针缝线,结扎后,于睑板上缘切断上睑提肌腱膜,然后仔细向上分离,使腱膜与眶隔完全分开(图10、11)。

图11图12

3.在上睑提肌两侧用弯剪剪断其内外角和节制韧带,随着节制韧带切断,上睑提肌即可顺利地向眶外拉出(图12)。

4.关于上睑提肌的切除量,至今没有统一认识,根据上睑提肌发育情况、肌力情况、术前睑裂高度等因素,决定肌肉切除量,一般16~20mm。将上方结膜创缘的3针线环于预计肌肉切除处下2mm穿出(图13)。

图13图14

5.于上述3对缝线上方2~3mm处再作3对上睑提肌缝线,穿过眼轮匝肌,在上睑皱襞处皮肤穿出(图14)。

将前述的由结膜面穿越上睑提肌3针缝线穿过睑板创缘和眼轮匝矶,在睫毛缘上皮肤面穿出。检查手术效果,必要时调整缝线线环位置,最好上睑缘位置较健侧高1~2mm。如矫正效果理想,切除多余的上睑提肌。皮肤面缝线下垫以橡皮片结扎(图15)。

图15

局麻下下睑作2针牵引缝线,向上拉紧,将缝线用胶布固定于眉毛上方,以闭合睑裂保护角膜。

皮肤切口的上睑提肌缩短和徙前术

1.上睑皮肤皱襞处切开皮肤和眼轮匝肌,暴露睑板。切除切口以下的眼轮匝肌。顺睑板向上分离眶隔,水平切开眶隔,分离眶脂肪,暴露上睑提肌(图16)。

图16图17

2.于上睑提肌两侧各作一竖向的小切口,长约5mm,用虹膜恢复器于Müller肌与穹隆结膜间潜行分离。尽量不要过多撕破结膜,向下分离达睑板上缘,向上分离至穹隆顶部(图17)。

3.直血管钳由一侧小切口伸入,由另侧小切口伸出,于睑板上缘夹住提上睑肌腱膜,并予以切断,注意避免切开穹隆结膜(图18)。

图18图19

4.按前述方法用弯剪伸入眶内剪断上睑提肌两侧内外角和节制韧带,使上睑提肌可以松弛地拉出眶外(图19)。

5.按预定的切除上睑提肌处上约2mm,均匀作3针线环,并将其固定于睑板中央部,剪去多余的上睑提肌(图20)。

图20图21

6.皮肤切口作3~5针睑板固定缝合,使术后形成美观的双重睑(图21)。

术中注意事项

1.手术尽量在局麻下进行,术毕可立即检验手术效果,全麻下手术容易发生误差,以致两眼不对称。

2.当弯剪伸入眶内,剪断内外角和节制韧带时,不要伤及上斜肌与泪腺组织。

3.在决定上睑提肌切除量时,必须根据上睑提肌发育情况、肌力、肌肉宽度厚度、术前睑裂大小,术者自身的经验予以调整。但仅仅切除10mm左右是无济于事的。可于术中经常观察手术效果,以便随时调整缝线位置。如为单眼患者手术宜比腱眼高1~2mm。

术后处理

术后结膜囊内涂抗生素眼膏,将下睑牵引缝线用胶布固定于眉上方,绷带包扎。

术后48小时首次换药,注意睑缘和睫毛位置,以后每日换药。术后4天可拆去下睑牵引缝线,术后7天拆去皮肤、结膜缝线。

如眼睑闭合不全明显,可给予湿房,注意四周必须用胶布密封好,也可点素高捷疗眼膏。

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