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特发性血小板减少性紫癜临床路径

拼音

tè fā xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo xìng zǐ diàn lín chuáng lù jìng

(2009年版)

一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ICD-10:D69.3)

(二)诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)和《美国血液学会关于ITP的指南》(Blood,1996,88(1):3-40),《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史。

2.多次检查血小板计数减少(包括血涂片)。

3.脾脏不大或轻度增大。

4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。

5.排除血小板减少的其他原因。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《邓家栋临床血液学》(邓家栋主编,上海科学技术出版社,2001年,第一版)和《美国血液学会关于ITP的指南》(Blood,1996,88(1):3-40),《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。

2.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。

(1)静脉输注丙种球蛋白。

(2)输注血小板。

(四)临床路径标准住院日为14天内。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。

2.血液检查指标符合需要住院指征:血小板数<20×109/L,或伴有出血表现或出血危险(如高血压、消化性溃疡等)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)明确诊断及入院常规检查需2-3天(指工作日)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血;

(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查;

(3)胸片、心电图、腹部B超;

2.发热或疑有感染者可选择:病原微生物培养、影像学检查;

3.骨髓形态学检查。

(七)治疗开始于诊断第1天。

(八)治疗选择。

1.糖皮质激素作为首选治疗:注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤,包括抑酸、补钙等。

(1)常规剂量(泼尼松1mg·Kg-1·d-1)。

(2)短疗程大剂量给药(甲基泼尼松龙1.0g·d-1×3d,或地塞米松40mg·d-1×4d)。

2.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。

(1)静脉输注丙种球蛋白:0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。

(2)输注血小板。

(九)出院标准。

不输血小板情况下,血小板>20×109/L并且持续3天以上。

(十)变异及原因分析。

经治疗后,血小板仍持续低于20×109/L并大于2周,则退出该路径。

二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单

适用对象:第一诊断特发性血小板减少性紫癜(ICD-10:D69.3 )

患者姓名:          性别:    年龄:    门诊号:        住院号:

住院日期:     年  月  日   出院日期:     年  月  日  标准住院日 14 天内

时间 住院第1天 住院第2天
主要诊疗工作 □  询问病史及体格检查 □  完成病历书写 □  开化验单 □  上级医师查房,初步确定诊断 □  对症支持治疗 □  向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时) □  患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨髓穿刺术(形态学检查) □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项
重   点   医   嘱 长期医嘱: □  血液病护理常规 □  一级护理 □  饮食 □  视病情通知病重或病危 □  其他医嘱临时医嘱: □  血常规、尿常规、大便常规+隐血 □  肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查 □  胸片、心电图、腹部B超 □  输注血小板(有指征时) □  其他医嘱 长期医嘱: □  患者既往基础用药 □  其他医嘱临时医嘱: □  血常规 □  骨穿 □  骨髓形态学 □  输注血小板(有指征时) □  其他医嘱
主要护理工作 □  介绍病房环境、设施和设备 □  入院护理评估 □  宣教   □  观察患者病情变化
病情变异记录 □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2.
护士签名    
医师签名    

时间 住院第3-13天 出院日
主要诊疗工作   □  上级医师查房 □  复查血常规 □  观察血小板变化 □  根据体检、骨髓检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断 □  根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病 □  开始治疗 □  保护重要脏器功能 □  注意观察皮质激素的副作用,并对症处理 □  完成病程记录   □  上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □  完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □  向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重   点   医   嘱   长期医嘱(视情况可第二天起开始治疗): □  糖皮质激素:常规剂量(泼尼松1mg•Kg-1 • d-1)或短疗程大剂量给药(甲基泼尼松龙1.0g•d-1×3d或地塞米松40mg•d-1×4d) □  丙种球蛋白0.4g•Kg-1•d-1×5d或1.0g •Kg-1•d-1×2d(必要时) □  重要脏器保护:抑酸、补钙等 □  其他医嘱临时医嘱: □  复查血常规 □  复查血生化、电解质 □  输注血小板(有指征时) □  对症支持 □  其他医嘱   出院医嘱: □  出院带药 □  定期门诊随访 □  监测血常规  
护理工作 □  观察患者病情变化 □  指导患者办理出院手续
病情变异记录 □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2.
护士签名    
医师签名    

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