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胸廓外成形术

拼音

xiōng kuò wài chéng xíng shù

胸膜外胸廓成形术是在骨膜下切除一组肋骨,使局部胸壁塌陷,以缩小该部位胸腔的手术。术后6~8周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷,使胸腔永远缩小。

切除肋骨的数目和长度应根据病变范围而定,一般需要切除5~6条肋骨。如需切除5条以上肋骨时,应根据病人体质分两期或三期完成。一般多作两期手术:第1期切除第1~3(或第4)肋骨;第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的长度,也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端应尽量贴近椎体切断,包括将横突切除,以消灭椎体旁沟,使肺部被彻底压缩。第1肋骨后段在肺尖平面以上,可以保留较长,而且不必切除横突。第1肋骨前端应在靠近胸骨缘切断,下面的肋骨前端可以逐渐延长保留一段;第3肋骨切至肋骨软骨关节;第7肋骨切至腋中线。这样可使胸廓在同一平面塌陷。

第2周胸廓成形术应在第1期手术后2~3周进行。需行第3期手术者也要在第2期后2~3周进行。间隔时间太短,病人体力尚未恢复,切口也未愈合;间隔时间太长,第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出现,使局部胸廓硬化,将影响第2期手术肋骨切除后的胸壁塌陷[图1]。如病人一般情况不佳,血红蛋白太低,出现切口感染或结核播散等情况,则应根据情况延长间隔时间。手术步骤与第1期相同。将第1期手术皮肤瘢痕切除,摘除残留线头。如原切口太高,可将原切口中段瘢痕切除,下段向下延长至准备切除的最下一肋骨平面。

肺部分切除术后加作胸膜我胸廓成形术时,切除肋骨的数目和长度应根据残腔大小而定。一般无论切除上叶或下叶,残腔均在胸腔上部。手术目的不是为了萎陷肺内病灶。因此,压缩范围要求不严,可以不必切除第1肋骨、肋软骨及横突。

手术图解

1-1 第1期后空洞未闭

1-2 及时作第2周后萎陷满意

1-3 拖延第2期后萎陷不满意,空洞未闭

图1 第2期胸廓成形术及时与否对肺萎陷的影响

2-1 后外侧切口,抬起肩胛骨,剪断前锯肌和上后锯肌在有关肋骨的附着点

2-2 各斜角肌在第1、2肋骨附着处与锁骨下动、静脉的关系

2-3 第1、2肋骨外形和各肌肉附着处

2-4 拉开骶棘肌,剥离第3肋骨骨膜

2-5 肌膜下切除第3胛骨

2-6 剪开横突间肌腱和韧带,咬除残留的肋骨和横突

2-7 剪断后斜角肌在第2肋骨附着处

2-8 切除第2肋骨,剪断前锯肌、中斜角肌在第1肋骨附着处,剥离第1肋骨骨膜

2-9 剪断前斜角肌附着处

2-10 切除第1肋骨后,上胸壁塌陷

图2 胸膜外胸廓成形术

3-1 切开第1肋骨下面骨膜

3-2 胸膜剥离肺尖

图3 肺尖松解术

适应证

1.慢性纤维空洞型肺结核,空洞壁不厚,位于一侧上外部,下叶肺有广泛小病灶,对侧肺则无病或仅有轻微较稳定的病灶,没有支气管内膜结核,全肺切除有些可惜;或年龄在45岁以上,一般情况不佳,估计肺叶切除有较多困难和危险者。

2.一侧毁损肺,纵隔向病侧移位,对侧也有病灶,肺功能和全身情况不允许全肺切除者。

3.肺结核作部分肺切除后,余肺内有不太稳定的病灶,可在切肺术的同时或术后2~3周作胸膜外胸廓成形术,使余肺不致出现代偿性扩张,以致病灶破裂、复发或播散。

4.肺结核或其他疾病作肺部分切除术后,如余肺内有广泛纤维变化,将不能代偿扩张,以致残腔不能消灭,腔内不断积液,甚至继发感染或发生支气管胸膜瘘,应作局部胸膜外胸廓成形术,以消灭残腔,预防或治疗支气管胸膜瘘和残腔感染。

5.全肺切除术后,胸腔内积液机化收缩,可造成纵隔向术侧明显移位,以致气管和大血管扭曲,引起心悸、气急、咳嗽。胸廓成形术可以纠正纵隔移位,改善症状。

禁忌证

1.肺结核病情不稳定,有中毒症状;病变位于肺下部或靠近纵隔;空洞壁厚或属较大的张力性空洞;对侧肺或身体其他部位有活动性结核病灶;支气管内膜有弥漫性结核或狭窄,并有支气管扩张者。

2.两侧毁损肺。

3.年龄太大,肺功能明显减低者。

术前准备

1.肺结核病人应先行抗结核药物治疗1~2周,术前1~2日加用青霉素。肺切除术后钱腔不能消灭,需在术后2~3周进行胸廓成形术者,如胸腔内没有感染,除尚需继续注射链霉素外,可在术前1~2日注射青霉素;如有感染,则应早期持续应用有效的抗生素治疗。

2.胸腔内有积液的病人,术前应作胸腔穿刺,抽尽积液,并在胸内注射青霉素;感染严重者,应先作胸腔引流,在中毒症状消退后再作胸廓成形术。

3.病人的一般情况和呼吸功能应尽可能改善,长期卧床的病人应每日起床活动1~2小时,直到自由活动时不气急,安静时脉搏每分钟不超过100次,才可进行手术。

麻醉

1.肋间神经阻滞或局麻可使病人保持清醒,便于术中配合咳嗽,减少手术危险性和术后并发症。

2.气管内麻醉适用于第1期胸廓成形术及精神紧张的病人;但对肺结核病人,有可能因术中咳嗽反射消失,痰液流入余肺内而发生播散。

3.部分病人也可选用硬膜外麻醉。

手术步骤

以第1期胸膜外胸廓成形术为例。

1.体位、切口 侧卧位,术侧手臂消毒包扎后置于身旁,使肩胛骨放松,以利术中将该骨抬起。作后外侧切口,上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面,沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下,在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角,直达第6或第7肋骨腋中线。

2.显露上部肋骨 切开皮肤、皮下组织后,显露肌层,在切口后段切断斜方肌和菱形肌,前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织,提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安真坏 小号胸腔自动拉钩,将肩胛骨向上抬起,即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯和前锯肌在肋骨的附着处,进一步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点,一般不需要切断[图2-1]。

3.识别第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形与其他甩骨不同,二者的上、下侧均增宽成面,内、外侧同变薄成缘,即具上、下面和内、外缘;而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面,除有前锯肌附着外,还有后斜角肌附着;第1肋骨的上面有中斜角肌,外缘有前锯肌,内缘结节上有前斜角肌附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉,结节后有锁骨下动脉,紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时,必须将这些肌肉附着点切断;在切前斜角肌时,必须十分注意,以免损伤锁骨下动、静脉,造成大出血的危险[图2-2、3]。

4.切除第3肋骨 切开第3肋骨[图2-4、5]。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带,有咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除,残端用纱布暂时填塞止血[图2-6]。如前端切除不够,可再用骨膜剥离器剥离骨膜:先剥内面,再剥上、下缘,则外面将自行分离;然后,用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。

5.切除第2肋骨 剪断后斜角肌在第2肋骨的附着处[图2-7],在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面与第3肋骨不同,故应先切开和剥离外缘的骨膜,然后剥离上、下面,最后剥离内缘。

6.切除第1肋骨 在切除第2肋骨后才能显露第1肋骨。切除第1肋骨时需特别谨慎。将前锯肌和中斜角肌附着处剪断后,仔细切开第1肋骨外缘骨膜,用骨膜剥离器将外缘骨膜剥开(有时肋间肌附着处不能剥开时可予剪断),然后剥离肋骨下面。剥离时,用力方向应与肋骨走向平行,且应以两手握住剥离器,左手握在剥离器前段,使剥离动作平稳,不致向内滑脱而误伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。剥开下面后,以同样方法改用圆刃剥离器剥开肋骨上面。最后剥离内缘。剥离时,应注意将左手指保护剥离器尖端,使其与锁骨下动、静脉隔开[图2-8]。在将内缘骨膜大部剥开后,可见前斜角肌附着在前斜角肌结节上;同样,应在手指保护下,紧贴骨面,切断附着处[图2-9]。内缘分离后,第1肋骨前段后上方的锁骨下动、静脉即自行塌陷。切断第1肋骨后段,将该骨向外拉开,使其前段显露更加满意。将前段尚未完全剥开的骨膜剥开后,在贴近胸骨处剪断,即可摘除第1肋骨[图2-10]。

7.引流、缝合 检查无出血后冲洗创面;如肋骨残端尚有出血,可用骨蜡止血。最后将肩胛骨复位,分层缝合切口。肩胛下区放引流积血(一般在24小时内可流出300~400ml),既利压缩,又可减少感染机会。在上胸部和腋下垫置大量碎纱布,用胶布加压包扎,使局部胸壁保持塌陷。

术中注意事项

1.胸廓成形术对组织损伤较大,失血较多,尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所以,除操作要细致和及时止血外,在剥离骨膜、切除肋骨时,操作要快而果断,但又须注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收缩后,较小的出血点即能自动止血。此外,应根据失血量和速度,及时输血,以免发生休克。如果胸膜已被分破,应安放胸腔引流管,以免出现血气胸。

2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角肌结节处附着很紧,应用剪刀剪断,而不应试图用骨膜剥离器强行剥开,以免损伤锁有下血管。在剪断第1肋骨时,如有条件,宜用特制的第1肋骨剪;如无条件,在下剪时,应特别注意肋骨剪尖端不要插入太深,以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨后上方的锁骨下血管。万一锁骨下血管被撕破引起大出血时,应立即用手指或纱布压迫破口,另由麻醉师在锁骨上窝内1/3处向下压迫,暂时止血。在吸尽手术野积血后,查明出血部位,用细针线修复血管裂口,然后放松锁骨上压迫。如有少量漏血,可先用湿盐水纱布压迫止血;如出血仍多,可加针修复。如果锁骨上窝压迫不能止血,无法放松对血管破口的压迫以修复出血点时,应当机立断,在锁骨上另作┐形切口。即从锁骨中段开始,沿锁骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第2肋间,在胸骨及锁骨内侧段,将附着的部分胸大肌及胸锁乳突肌切断;在骨膜下用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未切除,也可经这一切口先将其前段切除;这样,即可显露锁骨下动、静脉,用线带环绕上、下段血管,拉紧线带暂时止血后,予以修复。如果裂伤很大,可将血管分离后予以切断再吻合,或作自体血管移植。只有在病人情况不能继续等待时,才作锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%病人在结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。

3.为了更好地压缩肺尖部,可作肺尖松解术。即切开第1肋骨下面骨膜,作胸膜外剥离。前面剥至第2肋骨,后面剥至第5肋骨平面,纵隔面右侧剥至奇静脉,左侧剥至主动脉,使肺尖部完全向下萎陷[图3]。为了避免肺尖重新扩张,可将剥下的胸膜固定在胸壁上。剥离后应注意止血,以防胸膜外积血。

4.第2肋骨与第1肋骨形状比较相似,手术中应注意辨明,以免误将第2肋骨作为第1肋骨,遗留第1肋骨未被切除,使胸壁不能彻底塌陷。二者较明显的区别是:第1肋骨有前斜角肌结节,第2肋骨无此结节。

术后处理

1.继续抗生素治疗,体温正常日后可停用青霉素。肺结核病人应继续用抗结核治疗:可注射链霉素60~90g(术后第1个月每日1g;第2个月开始每周2g,分2次注射)。口服异烟肼宜持续1年。必要时加用或改用其他抗结核治疗。

2.肋骨切除部位的胸壁软化,可出现反常呼吸、缺氧,甚至危及生命,用碎纱布加压包扎,一般可消除反常呼吸,也有利于早期起床活动。如果加压包扎不能消除反常呼吸,有气急、发绀时,应经气管内插管或面罩作加压辅助呼吸。加压包扎应维持10日以上。

3.如术中分破胸膜,作胸腔引流后仍有血气胸时,应反复胸腔穿刺,抽尽积液。

4.由于反常呼吸,咯痰无效,以致支气管内分泌物堵塞,可引起肺不张。应积极鼓励咳嗽,并作蒸吸入,导管吸痰;必要时作支气管镜吸痰。

5.肋骨切除后,术侧肋间肌失去牵制作用,可造成脊柱侧弯(凸面向术侧)。应鼓励病人向术侧卧,并在术侧腋下垫一小枕,起床活动时注意姿势,头部放正,不要偏向健侧,多作呼吸运动,以纠正畸形。

6.有时手术中分破肺表面病灶,可引起术后胸膜外间隙结核性感染,形成冷脓肿或瘘管。应先予引流,待一般情况好转、血沉稳定后,作肩胛下角切除及肌肉填充术。

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